Het cerebellum, oftewel de kleine hersenen. Voorlichting, lotgenotencontact en belangenbehartiging over
Cerebellaire atrofie/ataxie
Aangeboden door de patiëntenvereniging ADCA-Vereniging Nederland

Home • Inhoudsopgave • Zoeken • Gastenboek • Disclaimer & Privacy • English

Vorige pagina • Eén niveau terug • Volgende pagina

Opzeggingsformulier

Velden die met een *) zijn gemarkeerd, moeten worden ingevuld. Dit hebben wij nodig om te weten wat u wilt en om contact met u te kunnen opnemen. Vult u deze velden niet, dan krijgt u een foutmelding wanneer u probeert het formulier te versturen.

Geacht bestuur,

Bij deze zeg ik mijn lidmaatschap / donateurschap op *)

Naam:	*)
Adres:	*)
Postcode en plaats:	*)
Land:	*)
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Reden:


U bent hier:		http://www.ataxie.nl/ataxie/organisaties/adca-vereniging-nederland/leden_en_donateurs/opzeggingsformulier.html
© 1996-2010		ADCA-Vereniging Nederland.
Postadres:		Postbus 91, NL-3980 CB Bunnik. Bezoekadres: Smalleweg 6 B, NL-3981 EG Bunnik.
Tel.:		030-6569631 (+31 30-6569631). Fax: 030-2948503 (+31 30-2948503).
E-mail:		info@ataxie.nl \| Lid of donateur worden en/of informatie aanvragen
Kamer van Koophandel:		nr. 40482798.
Bankrekeningen:		Algemeen: nr. 6932464 ter name van "AVN" te Maarssen. Voor wetenschappelijk onderzoek: nr. 9550168, ter name van de "AVN" te Boskoop.